Pepsimist

«На своей ежегодной пресс-конференции Владимир Путин заявил, что российские лекарства «не хуже импортных». Когда слышишь такое, хочется спросить: а вы-то сами там в Кремле чем лечитесь? Неужто отечественными?
Скажем прямо: в 60-х годах в совке была неплохая для своего времени медицина.
Но сейчас, спустя 60 лет, Россия и развитый мир находятся на разных планетах.

Причина этому очень проста. Современная медицина — это бизнес. Это огромная фабрика, которая производит здоровье за большие деньги. Если медицина государственная, а денег у пациента нет, то и бизнеса нет. От разработки до прилавка лекарство в среднем стоит 1 млрд долларов. Поэтому 95% новых лекарств — это США.

Я, конечно, не врач. Но чтобы не быть голословной.

В августе этого года Science сообщил, что в Далласе ученые впервые использовали технологию CRISPR/CAS9, т.е. технологию gene editing, редактирования гена — для излечения мышечной дистрофии Дюшенна у собак. Это одна из самых распространенных генетических дистрофий, которая встречается и у людей. Она поражает одного мальчика из 5 тысяч. Мышцы постепенно слабеют, и к 13–15 годам у мальчика в инвалидной коляске сердце просто отказывается биться. Или он не может вздохнуть.

В том же самом августе сразу две американские компании использовали CRISPR для лечения болезни крови — бета-талассемии. Механизм тот же самый. Берут у больного кровь, редактируют неисправный ген, как корректор заменяет опечатку в тексте, ген начинает вырабатывать гемоглобин. И кровь вводят обратно. Препарат вошел в фазу клинических испытаний, причем на живых пациентах.

Одна из самых перспективных технологий — это использование CRISPR для лечения рака легких — одного из самых страшных видов рака. Клинические испытания начались в 2016 г. Из человека пораженного раком добывали клетки, редактировали их, чтобы стереть экспрессированный ген RD1, и вводили обратно. Интересно, что большая часть испытаний ведется китайскими учеными.

Всего исследования по CRISPR/CAS9 ведутся для рака, серповидной анемии, гемофилии, сердечных болезней, болезни Хантингтона и т.д.

Чтобы было понятно: CRISPR, как технологию начали разрабатывать в 2013–2014 годах. Дженнифер Дудна, 54-летняя американка из UC Berkeley, и Фенг Чжан из Broad Institute 2015 году получили приз за нее как за медицинский прорыв года.

Пока мы устраивали Донбасс и насаждали скрепы, в США, как грибы, плодились новые медицинские компании, которые занимаются CRISPR —

Millipore Sigma, ToolGen, Caribou Biosciences, ERS Genomics и пр. Интересно было бы спросить у президента Путина, какие российские компании занимаются CRISPR? Кто у нас не хуже, чем Dow Agrosciences? Кто на месте CRISPR Therapeutic? Кто у нас вместо Дженнифер Дудны и Фенг Чжана?

Не считая университетов, практически все компании, которые занимаются CRISPR — это стартапы. Это будущие медицинские Amazon и Google. Кто двадцать лет назад слыхал о PayPal? Кто десять лет назад слыхал об Airnbnb? А теперь мы покупаем по интернету билеты на самолет, оплачиваем гостиницы, совершаем покупки.

То же самое будет с CRISPR. Потому что дело не только в страшных болезнях вроде рака или серповидной анемии. Дело в том, что с помощью технологии, придуманной Дженнифер Дудной и Фенг Чжаном, можно так отредактировать геном, чтобы вы никогда не заболели СПИДом. Что и проделал только что китайский ученый Цзянькуй Хэ.

Можно увеличить эффективность антибиотиков. Можно так отредактировать ген, чтобы у нас никогда не было герпеса, а герпес есть у 95% населения. Герпес — дрянь, мелочь вроде бы, но вот беда: вирус герпеса имеет обыкновение прыгать в цепочке ДНК с места на место. И там, где он рвет цепочку, высока вероятность повреждения и рака.

Через двадцать лет кто-то из этих CRISPR-стартапов будет занимать первые строчки по капитализации, потеснив Amazon. Неужели в Кремле и вправду верят, что среди них найдется хотя бы одна российская компания?

Если российскому медику взбредет безумная мысль заниматься этими технологиями в Москве — где он найдет оборудование? Коллег? Инвестиции? Как скоро его посадят бдительные фээсбэшники за то, что он письмо написал в Гарвард?

Я же говорю — другая планета.

CRISPR — это еще не все. Еще одна свежая технология, которая продолжает триумфальное шествие — это моноклональные антитела.

Это, грубо говоря, белковый комплекс, который связывается только с другим конкретным белковым комплексом. Представьте себе клетку в виде двери, у которой есть замок со скважиной. И моноклональное антитело — это ключ, который можно повернуть в этой скважине и, скажем, вызвать апоптоз — запрограммированную природой смерть именно этой клетки, именно с таким белком. А теперь представьте себе, что эта клетка — раковая.

Много в России лекарств на основе моноклональных антител?

Третья крупнейшая технология, которая тоже стремительно развивается, крупнейший прорыв в лечении рака после изобретения химиотерапии: genomic profiling. Когда вам не просто лечат рак, а сначала смотрят ваш ДНК-профиль. И дают вам лекарства, когда видят специфические биомаркеры. Это опять-таки та же разница, что ломиться в дверь или найти к скважине ключик. Если раньше смотрели, какой орган поражен, то теперь смотрят, какой сломанный ген отвечает за болезнь. И, конечно, лекарства, созданные с учетом genomic profiling, очень дорогие. Потому что они действуют, к примеру, на 4% заболевших. Зато дают 95% эффективности. А на других это же лекарство вообще не действует — не тот генетический профиль.

Можно спросить — какие российские компании производят подобные лекарства?

Болезнь Альцгеймера — нынче одна из самых страшных болезней. Стоит американцам 259 млрд в год, а к 2050 будет стоить триллион. В июле этого года Biogen объявил: у него есть лекарство, замедляющее развитие болезни. BAN2401. Акции Biogen взлетели. Вопрос: как у нас в России с лекарствами от Альцгеймера? Тоже есть отечественные аналоги? Что именно — чай с малиной? Скрепы в таблетках?

Spark Therapeutics, Phfizer, Biomarin Pharmaceuticals и UniQure все запускают генную терапию для гемофилии — А и B. Можно узнать, какие российские компании работают над этим?

Гепатит С. 150 млн зараженных по миру. Еще недавно это была смертельная болезнь. Теперь полностью излечивается в 99% cлучаях. Причина: все те же моноклональные антитела, препараты Sofosbuvir и Velpatasvir. Вопрос закрыт. Цена курса — 80 тыс. долларов. Нормальная для рыночной медицины, недостижимая для России.

Подагра — болезнь, при которой пациент страдает от чудовищных болей, вызванных избытком мочевой кислоты и отложением ее в суставах. Препарат Uloric, появившийся на рынке с 2008 года, закрыл вопрос с подагрой. Uloric просто блокирует перепроизводство мочевой кислоты. А что уже отложилось, вымывает. Можно узнать, где российский аналог Uloric? В России, между прочим, пачечка стоит 300 долларов.

Еще одно революционное лекарство этого года: Aimovig и Ajovy для лечения мигрени. Разумеется, на основе моноклональных антител. Собственно эти антитела выключают CGRP (calcitonin gene-related peptide), который запускает мигрень.

И тоже на основе моноклональных антител — Praluen и Repatha. Ученые посмотрели несколько тысяч людей с разным содержанием холестерина в крови. Выбрали тех, у кого холестерин был эстранизкий. Просеквенировали их ДНК. Определили, какие мутации снижают уровень холестерина. Посмотрели, какой энзим выключают эти мутации. Оказалось, энзим PCSK9. Выключили его с помощью моноклональных антител. Пока FDA одобрила эти лекарства только для больных гиперхолестеролемией. Но в принципе эти лекарства — это преемники статинов. И решение вопроса с холестерином раз и навсегда. Надо объяснять, как связаны холестерин, инфаркт и инсульт?

А что у нас в России на этом фоне?

Единственное, в чем мы преуспеваем — так это в производстве многочисленных фуфломицинов, вроде арбидола или кагоцела, клиническая эффективность которых, мягко говоря, не доказана, что не мешает им быть внесенными в список жизненно важных препаратов. Так что у них — моноклональные антитела, а у нас — фуфломицины.

На чем основаны все технологии CRISPR? На чем основаны все эти новые компании — Caribou Biosciences, ERS Genomics, Editas Medicine, Intellia Therapeutics и пр.?

• На огромном научном багаже и научной культуре
• и на том, что они предлагают новую технологию для пациентов и зарабатывают на ней огромные деньги.

А на чем основываются наши фуфломицины? На том, что лекарство, которое еще не прошло двойное слепое рандомизированное испытание, включается в жизненно важный перечень и его закупает бюджет.

В одном случае конечным покупателем является больной. В другом — государство.

Тем более, что у российских больных все равно нет таких денег: курс Aimovig, к примеру, стоит около 120 тысяч в год, притом что традиционные статины стоят 250 долларов. Не может быть современной медицины там, где нет современной экономики.

Когда физики поняли, что законы Вселенной очень хорошо подходят для образования сложных структур вроде звёзд, галактик и нас с вами, они поняли ещё одну вещь. Что небольшое отклонение в каком-то значении, минимальный перекос в какой-то одной константе сделал бы Вселенную пустым безжизненным местом. Подробнее в статье Вики "Тонкая настройка Вселенной".
Из этого родилась идея, что Вселенная именно такая только потому, что именно в такой Вселенной мог появиться человек, способный осознать, что Вселенная - такая. Подробнее в статье Вики "Антропный принцип". И на этой почве уникальности креационисты подняли головы и начали рассказывать о том, что такие уникальные законы мог создать только Бог.
Сегодня я услышал изящное объяснение, почему это чушь несусветная — постарался красавчик Нил Деграсс Тайсон. Вот краткий пересказ:
Представьте, что стоит шеренга из 1000 человек, у каждого в руках монетка. Они подбрасывают монетку, и у примерно половины выпадает орёл, у половины — решка. Те, у кого решка, выходят из шеренги, остаётся примерно 500 человек. Они снова бросают монетку и снова выходят те, у кого выпал орёл. Остаётся, скажем, 240. Потом 120, 60, 30, 15, 8, 4, 2… И в итоге остаётся один человек. Это именно тот человек, у которого 10 раз подряд выпал орёл. Попробуйте сами подбрасывать монетку - получится ли у вас 10 раз подряд орёл? Но в каждом эксперименте у кого-то получается.
И к этому одному человеку бросаются журналисты, спрашивая, как ему это удалось, в чём его секрет. И он начинает говорить им об орлиной энергии, которую он с утра чувствовал, о том, как он всю жизнь готовился к этому моменту, как он молился и вспоминал свою умершую бабушку каждый раз, когда бросал монетку. Как накануне он видел знак в небе и прочее.
А ведь он просто один из 1000, кто бросал монетку и ему просто повезло. Мы живём во вселенной, которой просто повезло. В теории Мультивселенной на одну такую вселенную как наша, есть миллиарды пустых вселенных. Но это не значит, что мы особенные, уникальные. И уж точно не значит, что мы созданы божественной силой.
Denis Kuklean